Skrwilno, dnia………………………………
………………………………………………...….
             (imię i nazwisko)		
…………………………………………………….							
	    adres
……………………………………………………				
	   telefon
Wójt Gminy Skrwilno
ul. Rypińska 7
87-510 Skrwilno

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW
na nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej*

	Na podstawie  art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.  o ochronie przyrody  (Dz. U. z 2016 r. poz. 2134 z późn. zm.), zgłaszam zamiar usunięcia ………...……. szt. drzew.	
1. Imię, nazwisko i adres) właściciela ( lub właścicieli)  nieruchomości: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
2. Oznaczenie nieruchomości:
 Działka ewidencyjna  nr …………………. obręb ewidencyjny ………………………………	 
Miejscowość/ ulica ………………………………..	 nr domu………………., gmina Skrwilno.	

*) Zgłoszenie dotyczy zamiaru usunięcia drzew/a, jeżeli obwód pnia drzewa mierzonego
 na wysokości 5 cm przekracza:
1)	80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego;
2)	65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego;
3)	50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew.

Wymagane załączniki do wniosku:
1.	Rysunek albo mapa określające usytuowanie drzew/a na nieruchomości.

									…………………………….
								                         podpis 

Pouczenie

Organ, do którego dokonano zgłoszenia w terminie 21 dni od dnia jego doręczenia dokonuje oględzin w celu ustalenia, odpowiednio:
1)	nazwy gatunku drzewa;
2)	obwodu pnia ustalonego na wysokości 5 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
a)	posiada kilka pni - obwodu każdego z tych pni,
b)	nie posiada pnia - obwodu pnia poniżej korony drzewa.
Z oględzin sporządza się protokół.
Po dokonaniu oględzin organ, w terminie 14 dni od dnia oględzin może, w drodze decyzji administracyjnej, wnieść sprzeciw. Usunięcie drzewa może nastąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie.
W przypadku gdy zgłoszenie nie zawiera wszystkich elementów właściwy organ, w drodze postanowienia, nakłada obowiązek uzupełnienia zgłoszenia w terminie 7 dni. Nałożenie obowiązku uzupełnienia zgłoszenia przerywa bieg tego terminu.
Za dzień wniesienia sprzeciwu uznaje się dzień nadania decyzji administracyjnej w placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu art. 3 pkt 13 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe albo dzień wprowadzenia do systemu teleinformatycznego.
Organ może przed upływem terminu 14 dni na wniesienie sprzeciwu wydać zaświadczenie o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu. Wydanie zaświadczenia wyłącza możliwość wniesienia sprzeciwu oraz uprawnia do usunięcia drzewa.
W przypadku nieusunięcia drzewa przed upływem 6 miesięcy od przeprowadzonych oględzin usunięcie drzewa może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia. 
Organ może wnieść sprzeciw w przypadku:
1)	lokalizacji drzewa:
a)	na nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków,
b)	na terenie przeznaczonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego na zieleń lub chronionym innymi zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
c)	na terenach objętych formami ochrony przyrody, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1-5 ustawy o ochronie przyrody
2)	spełnienia przez drzewo kryteriów, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 3 ustawy o ochronie przyrody.
Organ wnosi sprzeciw:
1)	jeżeli zgłoszenie dotyczy usunięcia drzewa objętego obowiązkiem uzyskania zezwolenia na usunięcie;
2)	w przypadku nieuzupełnienia zgłoszenia 
Wydanie ostatecznej decyzji administracyjnej zgłaszającej sprzeciw stanowi podstawę wystąpienia z wnioskiem o wydanie zezwolenia, o którym mowa w art. 83 ust. 1; do zezwolenia nie stosuje się art. 84 ust. 1 ustawy o ochronie przyrody.
Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1 ustawy o ochronie przyrody, uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa.