……………………………….. dnia .....................…… 2015 r.*

..................................................................         
             (imię, imiona i nazwisko)

PESEL .............................
Rada Gminy Skrwilno

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.
           ............................................................
              (czytelny podpis składającego oświadczenie)*

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.